ДМС и ОМС: в чем разница

В России действуют две основные системы медицинского страхования — обязательная (ОМС) и добровольная (ДМС). По обеим страховкам можно получить помощь врачей в клиниках нашей страны. Расскажем, чем полисы отличаются друг от друга, как их комбинировать, какие у каждого плюсы и минусы.

Что такое ОМС и как оно работает

Обязательное медицинское страхование — государственная система, которая гарантирует каждому гражданину РФ право на бесплатную медпомощь. Еще воспользоваться полисом могут иностранцы, проживающие в России, и лица без гражданства.

ОМС функционирует за счет страховых взносов. Работодатели платят за штатных сотрудников, предприниматели и самозанятые — сами за себя, а за неработающих граждан (пенсионеров, детей) деньги перечисляет государство. Далее средства перераспределяются между медучреждениями, которые относятся к этой системе.

По обязательной страховке оказывают помощь государственные поликлиники, больницы, диспансеры, травмпункты и стоматологии. Также участниками программы являются некоторые частные учреждения.

По ОМС можно получить следующие виды помощи:

• первичную медико‑санитарную — приемы у терапевта и узких специалистов, профилактические осмотры, диспансеризация;

• скорую и неотложную — выезд бригады, экстренная госпитализация;

• специализированную — диагностика (УЗИ, МРТ, КТ), лечение хронических заболеваний, хирургические вмешательства;

• высокотехнологичную — эндопротезирование суставов, удаление новообразований мозга, лечение сложных пороков у детей;

• паллиативную и реабилитационную — обезболивание, физиотерапия, санаторное лечение.

Система обязательного страхования покрывает не все виды медпомощи. Так, отдельно оплачиваются стоматологические услуги сверх базового перечня (импланты, брекеты), использование премиальных материалов (пломб, препаратов), вакцины вне Национального календаря.

Для оформления ОМС нужно подать заявление через МФЦ, «Госуслуги» или напрямую в страховую компанию. Понадобится предоставить паспорт и СНИЛС. Полис бесплатно выпустят в электронной форме за несколько дней.

Новорожденные получают страховку автоматически — подавать заявление не нужно.

Что такое ДМС и как оно работает

Добровольным называют медицинское страхование, которое оформляется по желанию. Вы покупаете полис, и он дает вам право получать врачебную помощь в частных клиниках. Но воспользоваться услугой можно только в тех учреждениях, которые сотрудничают со страховой компанией: их перечень прописывают в договоре.

Наполнение страховки зависит от выбранной программы. Так, в «Ренессанс страхование» есть полисы ДМС с экстренной помощью, амбулаторным и стационарным лечением, стоматологией. Дополнительно доступны опции вызова врача на дом, телемедицины и психологической поддержки. Можно составить индивидуальную программу — в страховку будет входить только то, что нужно именно вам.

Неограниченно получать услуги по ДМС нельзя. В договоре прописан лимит, в рамках которого доступна медпомощь. Все, что превышает эту сумму, придется оплачивать отдельно.

Оформлять ДМС нужно напрямую в страховой компании (в отличие от ОМС, решение с каким страховщиком сотрудничать — за вами). Вы выбираете подходящую программу, заключаете договор и оплачиваете полис. Далее его присылают в электронном варианте — печатать необязательно.

Чтобы воспользоваться полисом, сообщите при записи в клинику, что обращаетесь по ДМС, и назовите реквизиты документа. Либо запишитесь через приложение страховой компании (в «Ренессанс страхование» есть такая возможность). Предварительно уточните, покрываются ли полисом нужные услуги.

Плюсы и минусы обязательного и добровольного медстрахования

Нельзя сказать, какая система лучше или хуже. У каждой есть достоинства и недостатки.

Плюсы ОМС:

• бесплатный доступ к базовой медпомощи;

• автоматическое оформление для новорожденных;

• доступность по всей территории РФ.

Минусы ОМС:

• ограниченный перечень услуг;

• частые очереди и длительное ожидание записи к узким специалистам;

• ограниченный выбор врачей и клиник.

Плюсы ДМС:

• быстрое обслуживание без очередей;

• комфортные условия в частных клиниках;

• возможность выбрать врача и учреждение;

• расширенный спектр услуг (стоматология, чекапы).

Также одно из преимуществ — в системе ДМС активно используется опция телемедицины. Это онлайн-обращение к врачам: можно не выходя из дома уточнить план лечения, расшифровать результаты анализов или получить срочную консультацию. В «Ренессанс страхование» вы можете оформить полис только с телемедициной или добавить ее как опцию в страховку с более широким покрытием.

Минусы ДМС:

• страховка платная (цена зависит от программы);

• список клиник и денежный лимит на услуги ограничены договором.

Как сочетать виды медицинского страхования

Если у вас есть оба полиса, формат обращения можно выбирать в зависимости от ситуации. По ДМС, как правило, проще попасть к врачу в удобные сроки и без ожидания в очередях — за счет записи в частные клиники. Поэтому при условии, что нужная услуга доступна по добровольной медстраховке, воспользуйтесь ею.

Чтобы ДМС действительно дополняло ОМС, важно учитывать, какие услуги вы уже получаете в комфортном для себя режиме по обязательной страховке. К примеру, вы давно ходите к конкретным врачам в поликлинику у дома и довольны качеством медпомощи. В таком случае на этапе оформления ДМС не стоит включать в него аналогичные услуги. Оформите полис с другими опциями — скорой помощью, стоматологией или телемедициной.

Коротко о главном

• ОМС — вид обязательного социального страхования, по которому доступна медпомощь в государственных учреждениях. По этой страховке можно получить консультацию врача, вызвать скорую, по назначению сдать анализы или сделать УЗИ.

• ДМС оформляется платно по желанию. В полис включены услуги врачей в частных клиниках: в зависимости от программы — амбулаторное и стационарное лечение, стоматология, помощь психолога.

• Основная разница между двумя системами — перечень доступных услуг и учреждений. По ОМС полагается бесплатная базовая медпомощь в поликлиниках (часто с очередями и долгим ожиданием записи), по ДМС — расширенный список услуг в частных медцентрах (в комфортных условиях), но за деньги.